In dit project wordt de vragenlijst van Mijnkwaliteitvanleven.nl gebruikt als hulpmiddel waarmee cliënten op een rij zetten wat voor hen belangrijk is. Edith vertelt over haar ervaringen.
Voordat ik in 2014 wijkverpleegkundige werd, heb ik jaren in een verzorgingshuis voor nonnen en een verpleeghuis voor jongeren gewerkt. Die intramurale ervaring komt me in mijn huidige functie goed van pas. Sinds mensen langer thuis moeten blijven wonen, heb ik de chronische zorgvraag namelijk flink zien toenemen. Veel zorg die we voorheen in verpleeghuizen verleenden, moeten we nu ook thuis geven. Ik weet wat er allemaal mogelijk is en bij welke instanties ik moet zijn om de thuissituatie zo in richten dat alles prettig verloopt.
Open communicatie met team & cliënt
Zonder team ben ik als wijkverpleegkundige nergens. We hebben elkaar allemaal nodig. Ons team is zelforganiserend en goed op elkaar afgestemd. Grotendeels hebben we een duidelijk beeld van de cliënt. Door onze uiteenlopende leeftijden, van 22 tot 60 jaar, hebben we verschillende visies die elkaar aanvullen. Dat aanvullen geldt ook voor kwaliteiten en vaardigheden: iedereen is even waardevol, ongeacht leeftijd en niveau. Jongeren zijn digitaal beter onderlegd en helpen oudere collega’s. Eén van de oudere collega’s is ergocoach en kan door haar ruime ervaring goed inschatten of er naast hulpmiddelen ook fysieke zorg nodig is.
Alle zorg gaat in overleg met onze cliënten. We proberen ze zoveel mogelijk zelf te laten doen zodat ze zelfstandig kunnen blijven wonen. Om persoonsgerichte zorg te kunnen bieden, is er open communicatie nodig. Je moet elkaar goed in- en voorlichten: ik ben bij deze cliënt geweest, ik heb dit gesprek gehad en dat gerapporteerd. Anders dan in een verpleeghuis ontmoeten we elkaar als collega’s meestal niet fysiek. Ons belangrijkste communicatiemiddel is daarom het digitale dossier van de cliënt. Dit bevat de afspraken die we samen met de cliënt hebben gemaakt, het zogenaamde Omahaplan (voorheen: zorgplan).
(Het verhaal gaat onder de foto verder)
Met het team monitoren we vooruitgang en bespreken we met de cliënt of de afgesproken zorg doorgezet moet worden of niet. Dat rapporteren we vervolgens in het dossier. Voordat je je cliënten langsgaat, bekijk je hun dossiers. Dringende zaken delen we telefonisch. Verder is er per cliënt iemand uit het team eerste verantwoordelijke. Als er iets aan de hand is, kijkt die met de cliënt en eventuele mantelzorgers hoe de situatie anders ingericht kan worden.
Om de situatie van cliënten in kaart te brengen en de zorgvraag goed te kunnen formuleren, gebruikten we al vragenformulieren, met de elf anamnesevragen van Gordon. Op verzoek van de Patiëntenfederatie heeft ons team cliënten gevraagd ook de vragenlijsten van Mijnkwaliteitvanleven.nl in te vullen.
In sommige gevallen leverde dat verrassende informatie op, die ik anders niet te horen had gekregen. Andere cliënten gingen in de weerstand, omdat sommige vragen blijkbaar te dichtbij kwamen of te confronterend waren. Eén mevrouw wilde zelfs halverwege de lijst stoppen. Dat ligt misschien ook wel aan de regio: hier in het oosten van het land zijn mensen soms wat terughoudender in het verstrekken van informatie. Dat je als wijkverpleging bij ze komt vinden ze al een inbreuk op hun privacy. Bij een nieuwe intake zou ik deze vragenlijst daarom niet meteen gebruiken, maar eerst een vertrouwensband met de cliënt opbouwen.
Warm contact met andere zorgverleners
Voor persoonsgerichte zorg heb je een goed beeld nodig van het zorglandschap in de omgeving van je cliënt. En een nauw netwerk, waarin je elkaar kent en elkaars nummer hebt. Als je weet wat je van elkaar kunt verwachten, kun je veel sneller lijntjes uitzetten om bepaalde situaties te verbeteren.
(Het verhaal gaat onder de foto verder)
Bij onze organisatie hebben we verschillende disciplines in huis, zoals ergo- en fysiotherapeuten. Dat schakelt heel gemakkelijk, maar cliënten zijn natuurlijk altijd vrij om te kiezen welke behandelaar ze graag willen. Toen ik in Almelo als wijkverpleegkundige kwam werken, stelde ik me dan ook meteen voor bij behandelaren in de gemeente, zoals huisartsen, praktijkondersteuners en de diabetesverpleegkundige in het ziekenhuis. Ik gaf aan in welke wijk ik werkte en dat ik graag wilde samenwerken op het gebied van cliëntzorg. Het was aan mij om dit kenbaar te maken: behandelaren komen niet uit zichzelf bij jou. Ook moet de organisatie waar je werkt erachter staan dat je als wijkverpleegkundige zo pro-actief te werk gaat.
In de samenwerking met professionals mis ik eigenlijk niets, behalve de uitwisseling van kennis over andere geestelijke klachten dan dementie. Soms kun je door bepaald gedrag niet de zorg verlenen zoals je dat eigenlijk zou willen en zou je daarvoor wat handvatten kunnen gebruiken. Nu organiseer ik soms een les met een psycholoog, maar vanwege de kosten kan dat niet altijd. Het zou fijn zijn als we dit onderling als zorgprofessionals met gesloten beurs konden regelen, we hebben immers allebei de cliënt als doel.
Ook wanneer we samenwerken met andere professionals, ligt de regie bij de cliënt: hij beslist. Als team nemen we het alleen over als het echt niet anders kan. Alles wat je overneemt, pakken mensen niet meer zo snel weer terug. Dus van het begin af aan is het belangrijk dat je zoveel mogelijk regie bij de cliënt en eventuele mantelzorger laat, dan blijft die ook zelfstandig.
(Het verhaal gaat onder de foto verder)
Soms is er gedeelde regie, bijvoorbeeld als de huisarts via ons team aan de cliënt terugkoppelt. Ook moet je mensen weleens helpen om de regie te herpakken en opnieuw vorm te geven. In het geval van cognitieve problemen, zoals dementie, kan de cliënt het vaak echt niet zelf en wordt een casemanager ingezet, met wie we nauw samenwerken.
Betrokken management
Vanuit de organisatie zijn er met het oog op persoonsgerichte zorg vooral goede, makkelijk bruikbare digitale systemen nodig. En voldoende medewerkers in het team, om volgens afspraak zorg te kunnen verlenen. Vooral dat laatste is een uitdaging, omdat de zorgvraag toeneemt en de arbeidsmarkt juist krapper begint te worden. Het valt niet mee om nieuwe mensen aan te trekken.
Bij knelpunten kunnen we altijd een beroep doen op het management, we worden goed ondersteund. Er wordt altijd gekeken wat er mogelijk is. We krijgen alle materialen die nodig zijn, ook technologische middelen zoals een vertaalcomputer en tablets in bruikleen voor cliënten die er geen hebben.
Meer medewerkers en samenwerking nodig
Het lukt ons team om passende zorg te bieden aan onze cliënten, dankzij open communicatie met elkaar en de cliënt, goede samenwerking met andere zorgprofessionals en management dat ondersteuning en materialen biedt. Alleen bij nieuwe aanmeldingen moet ik weleens nee verkopen, omdat de routes vol zitten. En als mantelzorgers van cliënten corona krijgen, heb ik niet altijd de capaciteit om extra zorg te bieden.
(Het verhaal gaat onder de foto verder)
Ik verwacht dat dit in de toekomst nog vaker gaat gebeuren, omdat de zorgvraag en daarmee de druk op de thuiszorg alleen maar toeneemt. Ons team werkt nu soms al over, meer kan ik niet van ze verwachten. Ik beschouw het als mijn taak om ervoor te waken dat mijn mensen stuklopen en om ruimte te houden voor onverwachte gebeurtenissen, zoals acute zorgvragen.
Samenwerking wordt dus steeds belangrijker, niet alleen met andere zorgprofessionals maar ook met collega-wijkverpleegkundigen van andere organisaties. Ik probeer ze altijd te leren kennen, je kunt ervaringen uitwisselen en misschien elkaar vooruithelpen in situaties waarbij je vastloopt. Eigenlijk willen we allemaal hetzelfde.
